糖尿病用药

作者：北京协和医院内分泌科副主任医师 李文慧

经常有患者提出疑问：“注射胰岛素有没有最大限量？为什么一天打一百多个单位还不能控制血糖？

有一次，一个外地医生给我打电话，说她的一个病人在用胰岛素泵治疗，人才48公斤，每天打八十多个单位血糖还下不来。多次血糖监测的数值都在10.0～14.0mmol/L（餐后2小时）。我告诉她先把胰岛素减到原量的一半看看。她说，这怎么可能，打得少了，血糖哪能控制住？我说试试看。

第二天她打来电话，说：“真神了，你怎么知道减少胰岛素的量反能控制住血糖？患者的血糖现在都在7.0～10.0mmol/L（餐后2小时）之间了。”我告诉她，身体是有脾气的，胰岛素打得再多，血糖也可能降下不来。

我想说说自己使用胰岛素近万例的经验。

1.不是所有2型糖友最终都需用胰岛素。大约有20%的2型糖友终其一生会有某个时刻需要开始胰岛素治疗。多数2型糖友都需先使用口服药，当口服药都已加至足量和足种类时，才应该考虑使用胰岛素。而且使用胰岛素后，原有的口服降糖药并不撤掉，或只部分撤掉。在使用胰岛素的时候，只要肝肾功能尚好（血肌酐水平在正常范围，即使尿蛋白高一些也可以），就应与口服药联合使用，最常联合使用的是二甲双胍。二甲双胍在70～80岁的老人，如果一直使用，并且肝肾功能尚好，仍然不必停药。但有时需适当减少剂量。

2.合用二甲双胍的患者，即使需要使用胰岛素，每日剂量常常不超过30～40个单位。单纯用胰岛素的人如加上足量的二甲双胍（1.5克/日，分三次），原有的剂量常须减少至少三分之一。

3.胰岛素调整过程应低起步，慢加量。加量过快，虽然血糖降低较快，但有时易导致低血糖，随后会有剂量耐受，常常产生反跳性高血糖。

4.胰岛素不是剂量越大，效果越好，切勿盲目加量。胰岛素每日总量超过每公斤体重0.8单位时，常常不能提高降糖效果，有时反而使血糖更高，间或夹杂餐前较严重的低血糖。

5.单次皮下注射超过20单位胰岛素时，要谨防下餐前的低血糖。

胰岛素是一柄双刃剑，如果使用不当，不仅达不到降低血糖的作用，还可能会增加低血糖，增加体重，甚至增高血压，导致心脑血管病事件发生或加重。它并非像有些人认识的那样是早晚要用、越早用越好或只有好处没有坏处的一种降糖药。只有使用得当，才会成为我们战胜糖尿病的利器。在治疗中需要努力实现个体化、动态化（剂量需要调整）。使用胰岛素的广大患者朋友也不必紧张，只要您做个耐心、细心的有心人，在医护人员的帮助下，一定会成为掌握高级技术的、驾驭自己胰岛素战车的英雄。