2016年ADA糖尿病管理标准-心血管病预防

美国糖尿病协会（ADA）每年更新并颁布糖尿病管理标准，2016年ADA新版标准刚刚颁布。关于心血管疾病预防的推荐要点如下

一、血压管理

新指南指出，应将血压测量作为患者每次就诊的常规检査项目。糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg。较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管危险因素的患者，可考虑将血压控制在＜130/80mmHg。对于血压超过120/80mmHg的患者应予以改善生活方式的建议，血压＞140/90mmHg的患者应在改善生活方式基础上立即启动降压药物治疗。老年患者不应通过药物手段将血压降至130/70mmHg，因为现有研究显示低于此值不会更多获益甚至可能增加死亡率。糖尿病患者的降压治疗方案应该包括ACEI或ARB。为使血压达标，多数患者需要联合用药，其方案应包括一种噻噻利尿剂与一种ACEI或ARB，并可能需要用到最大剂量。妊娠伴慢性高血压患者的血压控制目标为110-129/65-79mmHg。

【评析】在血压管理方面有两个问题值得注意。1.SPRINT研究结果公布后，关于下调择压目标的呼声不绝于耳。虽然该研究并未纳入糖尿病患者，但新一轮的强化降压理念也已波及糖尿病患者。ADA指南并未因此而调低糖尿病患者的血压控制目标；2.为老年高血压患者设立了血压控制的低限，即130/70mmHg。这—建议有助于避免因过度降压给患者带来不利影响。虽然该指南所推荐的血压控制目标并不能直接照搬到我囯，但设定降压低限的做法值得我国在指南修订过程中借鉴。

二、血脂管理

新指南建议，对于未接受他汀治疗的糖尿病患者，初诊时应检激血脂参数，此后至少每5年复査一次，必要时增加监测频度。应对所有患者做出改善生活方式的建议。空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者应注意排査导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎风险。若无禁忌证，所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者应在生活方式干预的基础上予以高强度他汀治疗。无ASCVD危险因素的40-75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。无其他危险因素的＞75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他ASCVD危险因素的＞75岁的糖尿病患者可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。临床上需要根据患者的治疗反应（不良反应、耐受性与LDL-C水平）适时调整他汀治疗强度。近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高强度他汀冶疗的患者，可考虑联合应明中等强度他汀与依折麦布。一般情况下不推荐联合应用他汀与贝特类药物，然而对于甘油三酯≥2.3mmol/L且LDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考虑联合应用他汀与非诺贝特。不推荐联合应用他汀与烟酸类药物。

【评析】基于IMPROVE-IT研究结论，ADA新指南首次认可了联合应用他汀与依折麦布的临床地位，并对其应用范围做出了推荐。这是与此前版本指南的重要变化之一。与此同时，新指南再次否定了他汀联合烟酸的临床应用，并明确限制了他汀联合贝特的应用范围。

三 、抗血小板治疗

在ASCVD一级预防方面，新指南建议，10年ASCVD风险＞10%（年龄≥50岁且伴有至少一项心血管危险因素，即早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险无增高的糖尿病患者，应考虑阿司匹林（75-162mg/d）治疗。10年ASCVD风险＜5%的患者（年龄＜50岁且不伴其他危险因素者）不应予以阿司匹林治疗。年龄＜50岁且伴多项危险因素者（10年心血管风险5-10%）需要根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。具有ASCVD病史的糖尿病患者需应用阿司匹林进行二级预防。具有ASCVD病史但不耐受阿司匹林治疗者，可应用氯吡格雷（75mg/d）替代。

2016年ADA新版糖尿病管理标准-心血管病预防大概为您介绍完毕了，相信您应该有了相应的认知。